Досуг сз – сайт развлечений!
Поиск по сайту:
   Реклама    Контакты
Голосования
Оцените наш Мед Портал
Отличные новости!
Неплохой, много нужного!
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился
Статистика
Review / on alexa.com

Атеросклероз


Задать вопрос профильному специалисту

Атеросклероз (видео ролик)

Коронарография

Стентирование коронарных артерий

Ангиопластика

Ишемия и инфаркт

Питание при атеросклерозе

Атеросклероз представляет собой вариабельную комбинацию изменений интимы артерий (в отличие от артериол), состоящую из очагового накопления липидов, сложных углеводов, крови и кровяных веществ, фиброзной ткани, кальциевых отложений и связанную с изменениями в медии (ВОЗ, 1985).

В настоящее время ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания наносят основной ущерб здоровью населения мира. В связи с тем, что атеросклероз является основной причиной ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни, его диагностика, лечение и профилактика представляются весьма важными.

Все наиболее значимые теории и гипотезы патогенеза атеросклероза укладываются в рамки двух концепций. Одна исходит из того, что к развитию атеросклероза приводят липиды и некоторые белки (например, фибриноген плазмы крови) и, таким образом, начало атеросклероза «вносится» в артериальную стенку из крови. Согласно другой концепции, первопричиной развития атеросклеротического процесса являются изменения клеточных, соединительнотканных и других структур артериальной стенки под воздействием различных факторов.

Об имбибиции, инфильтрации и перфузии липоидов как процессах, приводящих к изменению артерий при атеросклерозе, писали многие ведущие ученые XIX в. (Вирхов Р., Ашофф Л., Доерр Ф.). Эти же идеи вошли в инфильтрационную теорию Н. Н. Аничкова (1915, 1935), согласно которой высокое содержание в пище холестерина приводит к развитию атеросклероза. В дальнейшем возникла так называемая тромболипидная теория патогенеза атеросклероза (Duguid J., 1946; Mustard J., 1961), согласно которой липиды, накопившиеся в артериальной стенке, каким-то образом «притягивают» к себе фибрин, который в свою очередь обладает способностью захватывать липиды. Допускалась также возможность заноса липидов тромбоцитами, задерживающимися между нитями фибрина на поверхности сосуда.

Достаточно сторонников имеет теория повреждения эндотелия артериальной стенки, играющего роль защитного барьера в отношении развития атеросклероза. Повреждение эндотелия вследствие воздействия гемодинамических факторов, токсинов, образования тромбов и других причин способствует проникновению макромолекулярных соединений из плазмы крови в артериальную стенку и только в местах ее повреждения. Это понимал и Н. Н. Аничков, который впоследствии дополнил инфильтрационную теорию патогенеза новой теорией, названной инфильтрационно-комбинационной, где учитывались состояние сосудистой стенки, наличие гипертонии и других факторов.

Перекисная теория придает определенное значение перекисям липидов, образующимся в результате свободнорадикального окисления ненасыщенной жирной кислоты в ß-положении фосфолипидного компонента липопротеинов, а также образующейся гидроперекиси холестерина. Предполагается, что проникновение липопротеинов, содержащих окисленные фосфолипидные ацилы и гидроперекиси холестерина, в стенку сосуда или образование перекисей липидов в самой стенке могут вызывать первичное повреждение интимы и усиливать атеросклеротический процесс.

Американский ученый Е. Benditt (1974) предложил моноклональную теорию, согласно которой атеросклеротическое поражение можно рассматривать как доброкачественно растущую опухоль, образование которой вызвано вирусами или химическими веществами окружающей среды.

Согласно "мембранной» теории" (Jackson R., Gutto A., 1976), эфиры холестерина, в отличие от неэстерифицированной его формы, не включаются в фосфолипидный бислой мембраны и могут рассматриваться как защитная для клетки форма избыточного холестерина. Если же способность клетки синтезировать жирные кислоты и эстерифицировать холестерин исчерпана, то начинается пролиферация гладкомышечных клеток, чтобы утилизировать избыток холестерина на построение мембран вновь образующихся клеток.

Согласно аутоиммунной теории патогенеза атеросклероза, развиваемой А. Н. Климовым и др. (1980, 1985, 1987, 1995), запуск атеросклеротического процесса вызывают не столько липопротеины, сколько аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеины в качестве антигена. Подобные аутоиммунные комплексы характеризуются рядом особенностей. Они вызывают повреждение эндотелия и тем самым ускоряют проникновение липопротеинов в сосудистую стенку; продлевают циркуляцию липопротеинов в крови и задерживают окисление и экскрецию холестерина с желчью; оказывают цитотоксическое действие, откладываясь и фиксируясь в стенке артерий. Существует в настоящее время и вирусная гипотеза происхождения атеросклероза (вирус Эпштейна-Барр).

Основными липидами плазмы крови человека являются триглицериды, фосфолипиды, эфиры холестерина. Это эфиры длинноцепочечных жирных кислот, входящие в состав липопротеинов и присутствующие в плазме также в свободной (неэстерифицированной) форме. Депо жирных кислот служит жировая ткань, их утилизация происходит в печени и мышцах, куда они транспортируются в форме свободных жирных кислот. Триглицериды представляют собой эфиры жирных кислот и глицерина. В печени и жировой ткани синтез триглицеридов осуществляется по глицерофосфатному пути, а в тонкой кишке - за счет непосредственной эстерификации всасываемых из пищи моноглицеридов. В тонкой кишке происходит образование и так называемых эндогенных триглицеридов, однако их главным источником является печень, откуда они секретируются в форме липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Основные фосфолипиды плазмы - фосфатидилхолин (лецитин) и сфингмомиелин, синтезируемые главным образом печенью. Холестерин - стерин, содержащий стероидное ядро из четырех колец и гидроксильную группу. Свободный холестерин является компонентом всех клеточных мембран, основной формой присутствия холестерина в большинстве тканей. Ранней стадией синтеза холестерина является превращение ацетата в мевалоновую килоту. Ферментом, определяющим скорость этого процесса, является 3-гидрокси-З-метилглуторат-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза), работает по принципу обратной связи. Желчные кислоты - основные метаболиты холестерина - синтезируются в печени.

В организме существуют три пула холестерина. Быстро обменивающийся пул представлен холестерином липопротеинов плазмы, эритроцитов, печени, кишечника и некоторых других органов и содержит 20-25 г чистого холестерина. К промежуточному пулу относится холестерин периферических тканей (кожа и жировая ткань), содержит около 10-12 г. Наибольшее количество холестерина находится в медленно обменивающемся пуле (скелетные мышцы и стенки сосудов) - 35-37 г. Независимо от количества холестерина, поступающего с пищей, усваивается в среднем 35-40%. В норме уровень общего холестерина плазмы крови варьирует от 4 до 6,5 ммоль/л, однако, в отличие от уровня триглицеридов, не возрастает резко после потребления жирной пищи.

Все липиды (кроме свободных жирных кислот) попадают в плазму в форме макромолекулярных комплексов, называемых апопротеинами. Эти комплексы содержат специфические белковые компоненты - аполипопротеины (апопротеины или просто апо), взаимодействующие с фосфолипидами и свободным холестерином и образующие полярную наружную оболочку, экранирующую расположенные внутри неполярные триглицериды и эфиры холестерина.

Аполипопротеины выполняют следующие функции:

1. Взаимодействуя с фосфолипидами, помогают солюбилизировать эфиры холестерина и триглицериды;
2. Регулируют реакции липидов и липопротеинов с ферментами, такими как липопротеинлипаза и печеночная липаза;
3. Связываются с рецепторами на поверхности клеток, определяя места захвата и скорость деградации других компонентов, в частности холестерин.

Аполипопротеины А (апо AI и апо АII) - основные белковые компоненты липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Апопротеин В (апо В) различается гетерогенностью и молекулярной массой. Так, апо В100 обнаруживается в хиломикронах, ЛПОНП и липопротеинах низкой плотности (ЛПНП); апо В48 - только в хиломикронах. Три индивидуальных апопротеина относятся к апопротеину С и являются основными компонентами ЛПОНП и минорным компонентом ЛПВП. Апопротеин Е поступает в плазму преимущественно в составе новосинтезированных ЛПВП. Кроме того, выделяют апо D, апо AI-V, апо(а).

В связи с различным участием в атерогенезе выделяют различные классы липопротеинов. Хиломикроны являются самыми крупными липопротеинами (диаметр от 100 до 1000 нм) и содержат преимущественно триглицериды. Их основной функцией является перенос пищевых триглицеридов из кишечника, где происходит их всасывание, в кровяное русло. ЛПОНП (пре-ß-липопротеины) схожи по составу с хиломикронами, но меньших размеров (от 25 до 100 нм), содержат меньше триглицеридов, но больше холестерина, фосфолипидов и белка. ЛПОНП образуются, в основном, в печени и служат для переноса эндогенных триглицеридов. ЛПНП (ß-липопротеины) - класс липопротеинов плазмы, переносящих холестерин. От ЛПОНП они отличаются значительно более низким содержанием триглицеридов и присутствием только одного апо В100 из разнообразных аполипопротеинов, обнаруживаемых в ЛПОНП. ЛПВП (а-липопротеины) по плотности подразделяются на ЛПВП2 и ЛПВПЗ. Более 90 % белка ЛПВП представлено апо А. ЛПВП синтезируются в печени и тонкой кишке. Они играют ведущую роль в удалении тканевого холестерина. Апо(а) крупнее ЛПНП, но обладают по сравнению с ними большей плотностью и имеют электрофоретическую подвижность, свойственную ЛПОНП.

Изучение рецепторов к ЛПНП и генетически детерминированных изменений их функционирования, обусловленных мутацией генов, позволило выделить наследственные формы дислипидемий. И если при гетерозиготных формах уменьшается количество рецепторов к ЛПНП, то при гомозиготных они полностью отсутствуют. Сегодня известны не только генные нарушения, связанные с дефектом рецепторов к ЛПНП, но и мутации генов, кодирующих апо-белки. От апо-белков зависит транспортировка липидов, они меняются при атеросклерозе.

При прогрессировании атеросклеротического процесса характерно уменьшение содержания аполипопротеина А и увеличение аполипопротеина В. Исследования, проведенные отечественными учеными, показали изменения активности рецепторов ростового фактора и содержания ß-рецепторов при развитии атеросклероза. Закономерны вопросы: почему атеросклероз возникает при нормальных и даже низких цифрах холестерина, почему есть области в сосудистой системе, которые наиболее к нему предрасположены? Оказалось, что в этих участках, в местах, где развивается липоидоз, меняются клеточные элементы. Можно наблюдать, как нормальные клетки постепенно меняются и с развитием атеросклероза становятся крупными, многоядерными клетками. Изменяются и гладкомышечные клетки: они увеличиваются в объеме, в них накапливается коллаген, развивается межуточное вещество. Совместные работы отечественных и американских ученых показали, что в развитии атеросклероза имеет значение воспаление. Был обнаружен внутриклеточно расположенный цитомегаловирус. Важно, что этот вирус находится как бы в затухшем состоянии и при определенных условиях происходит его реактивация. И это состояние является риск-фактором атеросклероза. Другими словами, любые токсические, воспалительные или инфекционные процессы, которые происходят в организме, могут отражаться на состоянии сосудистой стенки и предрасполагать к возникновению атеросклероза. В настоящее время проведенные нашими учеными исследования с достоверностью не подтвердили роли хламидийной инфекции в развитии атеросклероза и мы категорически выступаем против того, чтобы использовать антибиотики, как это предлагалось некоторыми авторами, для его профилактики.

Метаболизм липопротеинов - сложный динамический процесс, включающий в себя не только разнообразное перемещение липидов и апопротеинов между отдельными классами липопротеинов, но и ряд реакций, катализируемых ферментами. Эти взаимодействия приводят к рецептор-опосредованному поступлению холестерина в клетку или к его удалению из клетки. В 1985 г. J. Goldstein и М. Brown открыли рецептор ЛПНП и установили причину семейной гиперхолестеринемии. Было установлено, что основная роль рецептора ЛПНП заключается в обеспечении клеток организма доступным источником холестерина, необходимого для синтеза клеточных мембран, кроме того, определенные органы используют его для образования продуктов своего метаболизма (кортикостероиды, желчные кислоты, половые гормоны). Поэтому клетки печени, половых желез и надпочечников содержат большое количество рецепторов ЛПНП. Рецептор ЛПВП был идентифицирован в культивируемых фибробластах и гладкомышечных клетках. Экспрессия этого рецептора увеличивается при нагрузке клеток холестерином.

В упрощенном виде метаболизм липопротеинов различных классов можно представить следующим образом. Хиломикроны доставляют липиды пищи в плазму крови через лимфу. Под воздействием внепеченочной липопротеинлипазы, активируемой апо СII, хиломикроны в плазме превращаются в ремнанты, которые захватываются рецепторами гепатоцитов, распознающими поверхностный апо Е. Эндогенные триглицериды переносятся ЛПОНП из печени в плазму, где они претерпевают частичную деградацию до ремнантных ЛПОНП или ЛППП (липопротеины промежуточной плотности). ЛПНП либо захватываются рецепторами ЛПНП, распознающими апо Е или апо В100, либо превращаются в ЛПНП, содержащие апо В100, но не имеющие апо Е. Катаболизм ЛПНП протекает двумя основными путями, один из которых связан с рецепторами ЛПНП, а другой - с печеночной триглицеридлипазой. Липидный компонент ЛПВП включает или свободный холестерин и фосфолипиды, освобождающиеся при липолизе хиломикроны и ЛПОНП, или свободный холестерин, поступающий из периферических клеток, в то время как основной апопротеин ЛПВП апо AI синтезируется и в печени, и в тонкой кишке. Новосинтезированные частицы ЛПВП в плазме представлены подклассом ЛПВПЗ, но под воздействием лецитин-холестерин-ацетилтрансферазы, активируемой апо AI, они превращаются в ЛПВП2.

Наиболее атерогенными считаются II (IIа и IIb) и IV фенотипы. Обнаружение антиатерогенной роли ЛПВП способствовало формированию нового понятия о дислипопротеинемиях. Дислипопротеинемия - это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови человека и проявляющееся с изменением содержания (увеличение, снижение, отсутствие) липопротеинов одного или более классов. Среди дислипопротеинемий различают варианты, связанные с нарушением апо В-содержащих липопротеинов (ХМ, ЛПОНП и ЛПНП), и варианты, связанные с нарушением апо А-содержащих ЛПВП. Кроме того, необходимо иметь в виду, что гликопротеинсодержащий апо(а), имеющий не только атерогенные, но и тромбогенные свойства, является самостоятельным этиопатогенетическим фактором атеросклероза.

Фенотипирование гиперлипопротеинемий и их возможные причины (классификация Фредриксона)


В настоящее время фенотипирование дислипопротеинемий - это адекватный подход к диагностике нарушений липидного обмена, позволяющий выявлять среди населения лиц, предрасположенных к развитию атеросклероза. Наличие дислипопротеинемий с повышенным уровнем ЛПНП и ЛПОНП или сниженным ЛПВП в крови, несомненно, способствует развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Однако следует отметить, что развитие атеросклероза и его клинических проявлений зависит не только от абсолютного уровня липопротеинов того или иного класса, но и от соотношения атерогенных и антиатерогенных липопротеинов и от наличия модифицированных липопротеинов с атерогенной направленностью. Для оценки этого соотношения наиболее простым и в то же время достаточно информативным показателем является предложенный так называемый индекс атерогенности (ИА), рассчитываемый по показателям общего холестерина и холестерина ЛПВП:

ИА (усл. ед.) = (ОХС - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Индекс практически отражает отношение содержания атерогенных липо-протеинов к содержанию антиатерогенных ЛПВП в плазме крови. У мужчин 40-60 лет без клинических проявлений атеросклероза этот показатель составляет 3-3,5 ед., а у больных ишемической болезнью сердца - более 4 ед.

Соотношение между атерогенными и антиатерогенными липопротеинами можно оценить по содержанию в крови апо AI и В и расчета отношений апо AI к апо В или апо В к AI.

Однако не следует считать дислипопротеинемии единственной причиной развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. В настоящее время в литературу прочно вошел термин «факторы риска», под которыми понимают факторы, причинно связанные с заболеванием, и влияние которых можно проследить в популяционных исследованиях. Основной концепцией профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, как и других неинфекционных заболеваний, является концепция факторов риска. Эта концепция позволяет предсказать вероятность заболевания или смерти в популяции - популяционный риск, а для отдельного пациента - индивидуальный риск. В последнее время используется термин «глобальный, или суммарный», риск, позволяющий количественно, в процентах, оценить вероятность заболеть и умереть от ишемической болезни сердца в ближайшие 10 лет у человека, имеющего два фактора риска и более. Существуют специальные таблицы для расчета этого показателя, что дает возможность не только врачу, но и самому пациенту представить ситуацию и следить за эффективностью терапии.

Все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний могут быть разделены на две группы: немодифицируемые (возраст, пол и семейная предрасположенность) и модифицируемые.

Немодифицируемые факторы - как говорит само название - невозможно изменить, но они не бесполезны. Они дают возможность предсказывать риск заболеть данным конкретным заболеванием, т.е. важны для прогноза.

Вторая группа факторов - модифицируемые - представляют больший интерес для профилактики, так как путем различных вмешательств их можно изменять, тем самым уменьшать риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Гиперхролестеринемия - главный фактор риска атеросклероза.

Все больший интерес вызывает у врачей так называемый метаболический синдром, ведущая роль в развитии которого принадлежит инсулинорезистентности и все компоненты его (инсулинорезистентность, ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия) являются факторами риска ишемической болезни сердца и обусловливают его чрезвычайно высокую атерогенность. При метаболическом синдроме в 3-4 раза повышается риск смерти от ишемической болезни сердца, в 2-3 раза - от мозгового инсульта, в 10-30 - от окклюзионного поражения периферических артерий. Дислипидемия при метаболическом синдроме характеризуется гипертриглицеридемией и снижением уровня ЛПВП. Содержание ЛПНП остается нормальным или слегка повышается.

При инсулинорезистентности развиваются катионный дисбаланс, гипертрофия гладкомышечных клеток артериальной стенки, дисфункция эндотелия, что также важно для развития атеросклероза. Наблюдающийся у этих пациентов гиперкоагуляционный синдром, повышение уровня мочевой кислоты, микроальбуминурия способствуют прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний. Другим ключевым фактором в развитии дисметаболического синдрома является абдоминальный тип ожирения - накопление жира, преимущественно в сальнике и брыжейке. При любой стрессовой ситуации абдоминальный жир легко подвергается липолизу, избыток жирных кислот и глицерина поступает в печень, происходит усиление синтеза триглицеридов и глюкозы, увеличивается клиренс инсулина в печени. В крови повышается содержание триглицеридов и глюкозы, на что в тканях развивается защитная реакция в виде снижения чувствительности к инсулину, снижения активности липопротеинлипазы, а значит, и снижения липолиза ЛПОНП, уменьшения перехода их поверхностных фрагментов в ЛПВП, в связи с чем уровень последних снижается. Сниженная активность рецепторов ЛПНП вследствие генетических особенностей или избыточного содержания насыщенных жирных кислот или особенностей строения самих липидных частиц ведет к повышению и уровня ЛПНП у пациентов с дисметаболическим синдромом.

Еще один вариант дисметаболического синдрома, развивающийся как следствие дефицита эстрогенов, наблюдается у женщин в постменопаузе. Генетически обусловленное снижение выработки яичниками женских половых гормонов инициирует развитие взаимоотягощающих нарушений обмена веществ: липидного, углеводного, пуринового, кальцийфосфорного, а также повышение гемостатического потенциала крови.

Помимо гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гипоальфалипопротеинемии применительно к атеросклерозу и ИБС к факторам риска относятся:

1. Возраст;
2. Принадлежность к мужскому полу;
3. Артериальная гипертония;
4. Курение;
5. Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе;
6. Ожирение;
7. Недостаточная физическая активность;
8. Особенности личности и поведения;
9. Наследственные факторы;
10. Подагра;
11. Мягкость питьевой воды.

Атеросклеротический процесс поражает артерии эластического типа В

Диагностика атеросклероза основывается в первую очередь на биохимическом исследовании крови. В настоящее время во всем мире пришли к заключению, что для практической деятельности достаточно трех основных показателей: общий холестерин, холестерин ЛПВП и триглицериды. Получив результаты указанных анализов, с помощью несложных расчетов можно определить как минимум 5 липидных показателей, в т.ч. количество холестерина в ЛПНП и в ЛПОНП. Можно использовать также определение содержания в крови апо А- и апо В-белков. Наиболее удобным и хорошо себя зарекомендовавшим является спектрофотометрический метод оценки концентрации общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов. Для расчетного определения холестерина ЛПНП и холестерина ЛПОНП допускается:

основная часть триглицеридов плазмы находится в составе ЛПОНП;
весовое отношение ТГ/ХС ЛПОНП равно 5:1 (молярное отношение - 2,2:1).
Следует отметить, что расчетный метод не дает точных результатов при ТГ выше 4,5 ммоль/л. В остальных случаях можно довольно точно определить холестерин ЛПОНП и холестерин ЛПНП по следующим формулам:

ХС ЛПОНП (мг/дл) = ТГ (мг/дл) /5, или

ХС ЛПОНП (ммоль/л) = ТГ (ммоль/л) /2,2;

ХС ЛПНП = ОХС - ХС ЛПВП - ХС ЛПОНП.

Для перевода в ммоль/л значение холестерина в мг/дл надо разделить на 38,5, а значение триглицеридов в мг/дл - на 88,5.

Исследование связи между содержанием апопротеинов и наличием ИБС выявляет обратную для апо AI и прямую для апо В корреляцию между уровнем этих апопротеинов и развитием коронарного атеросклероза.

В настоящее время считается, что уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже 200 мг/дл. Эксперты Национальной образовательной программы по холестерину США считают необходимым опираться на исследование уровня холестерина ЛПНП, уровень которого у лиц с признаками атеросклероза следует снижать до 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) и ниже.

Современная диагностика атеросклероза невозможна без методов визуализации атеросклеротического поражения артерий. Цели исследования:

- выявление атеросклеротического стенозирования артерий, определение его выраженности и выработки адекватной лечебной тактики;
- динамический контроль развития заболевания и оценка эффективности антиатеросклеротического и хирургического лечения больных атеросклерозом.

Широко используются рентгенологическое исследование сосудов (рентгеноконтрастная ангиография), УЗИ сосудов (ультразвуковая допплерография, ультразвуковая ангиография, дуплексное сканирование, спектральный анализ и цветное картирование допплеровского сигнала), магнитно-резонансная томография.

С целью верификации атеросклеротического поражения коронарного русла и связанной с ним ИБС используется большое количество функциональных проб (с дозированной физической нагрузкой, фармакологические пробы, чреспишеводная электрокардиостимуляция, стресс-ЭхоКГ, радионуклидное исследование миокарда).

Во главу угла лечения дислипидемий поставлена задача достигнуть уровня липидов, который способствует профилактике или даже обратному развитию атеросклероза, - так называемого целевого уровня. У взрослых людей уровень холестерина должен быть ниже 5 ммоль/л. Уровень холестерина ЛПНП надо снизить при высоком (> 20%) риске ниже 3 ммоль/л. Если суммарный риск больше 20%, это означает, что вероятность иметь инфаркт миокарда, фатальный или нефатальный, либо внезапную смерть в ближайшие 10 лет более 20 %. Такой уровень риска считается высоким и вместе с повышенным уровнем липидов является показанием для медикаментозной гиполипидемической терапии. Это относится ко всем возрастам. Итак, показание достигнуть уровня общего холестерина < 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП < 3 ммоль/л при суммарном риске более 20 % - основная отправная точка для гиполипидемической терапии в любом возрасте.

Вопрос о целесообразности коррекции имеющейся у пациента гиперлипидемии подчас встает уже у детей. Важность этого вопроса для практики работы педиатров определяется рядом проблем, в т.ч. частотой выявления гиперлипидемии у детей. По некорым данным обследования детей и подростков, уровень холестерина выше чем 5,2 ммоль/л в 10-12 лет определяется уже у 12% мальчиков и у 20 % девочек. Снижение уровня ЛПВП ниже 1 ммоль/л, т.е. ниже порога, защищающего от атеросклероза, имеют в детском и подростковом возрасте до 20 % мальчиков и до 7,5 % девочек. Надо ли при этом ставить вопрос о лечении дислипидемий у детей? Когда стали наблюдать во времени большие группы детей, выборки популяций, определяя уровень холестерина и холестерина ЛПНП в разных возрастных группах детей (от 10-11 до 16-17 лет), оказалось, что в пубертатный период средний уровень холестерина и холестерина ЛПНП снижается.

Мировое врачебное сообщество приходит к заключению, что у детей с повышенным уровнем холестерина коррекцию следует проводить, но только немедикаментозным воздействием, прежде всего это корригирование диетой, т.е. питание должно быть в физиологических пределах. Ведь у большинства детей, как и взрослых, во всех странах, повышено потребление насыщенных животных жиров. Поэтому первый шаг коррекции диеты - снижение потребление насыщенных жиров и замена их ненасыщенными растительными, а также снижение потребления животных продуктов и замена их рыбными и растительными продуктами. Следующий шаг - повышение потребления продуктов, которые выводят холестерин (зерновые, овощи, фрукты).

Действительно ли такой подход приводит реально к снижению уровня холестерина у детей?

У взрослых уровень липидов также меняется с возрастом. У мужчин уровень холестерина и триглицеридов повышается от 20-29 до 40-49 лет и далее существенно не меняется. У женщин уровень липидов продолжает расти и после 40 лет. Поэтому наблюдение за умеренно повышенным уровнем холестерина целесообразно не только у мужчин, но и у женщин, зная что у женщин его умеренное повышение в возрасте 30-39 лет означает развитие гиперлипидемии позже, и тогда неизбежно встанет вопрос о ее лечении. У мужчин и у женщин уровень антиатерогенного холестерина ЛПВП снижается с возрастом.

Считается, что атеросклероз имеет два периода развития. Первая фаза - атерогенная, во время которой происходит рост липидной бляшки (примерно до 40 лет). Эта фаза, как правило, протекает бессимптомно. Вторая фаза - тромбогенная, характеризующаяся наличием зрелой атеросклеротической бляшки. Ее развитие может идти по двум путям: или она продолжает медленно расти и постепенно стенозировать просвет сосуда, или вызвать острый тромбоз с последующей сосудистой катастрофой в виде инфаркта миокарда, ишемического инсульта и др. Бляшка, богатая липидами, более склонна к разрыву и тромбобразованию, чем фиброзная бляшка, содержащая много коллагена и кальция. Исходя из этих данных, лечение атеросклероза можно представить в виде следующей схемы:

1. Атерогенная (доклиническая) фаза:
1. ранняя диагностика нарушений липидного обмена;
2. выявление лиц с высоким риском развития атеросклероза, коррекция факторов риска, изменение стиля жизни;
3. наблюдение за группой лиц с низким риском заболевания.

2. Тромбогенная (клиническая) фаза:
1. «агрессивная» гиполипидемическая терапия, направленная на превращение липидной бляшки в фиброзную;
2. антитромбогенная терапия (аспирин, дипиридомол);
3. вторичная профилактика имеющихся факторов риска;
4. своевременная хирургическая реконструкция пораженных сосудов и профилактика рестенозов.

Факторы риска атеросклероза и ИБС условно можно разделить на две группы: факторы, которые практически невозможно изменить (немодифицирумые), и факторы, которые можно изменить (модифицируемые). К первым относятся пол, возраст, наследственность. Среди факторов, которые можно изменить, наибольшее значение имеют гиперхолестеринемия, курение и артериальная гипертония. Самостоятельное влияние сахарного диабета, гиперурикемии, избыточной массы тела, низкой физической активности и других факторов на развитие ИБС менее доказано, однако их надо учитывать при проведении профилактики атеросклероза и ИБС.

Подбор диеты является краеугольным камнем любой терапии, направленной на нормализацию уровня липидов. Часто бывает достаточно одной диеты для купирования гипергликемии, особенно если она была обусловлена неправильным питанием или ожирением. Основной целью гиполипидемической диеты является снижение уровня общего холестерина и атерогенных липопротеинов в крови при адекватном обеспечении физиологических потребностей организма. Построение диеты основано на трех принципах:

1. ограничение поступления с продуктами питания насыщенных жирных кислот;
2. ограничение поступления холестерина с пищей;
3. снижение массы тела в случае ожирения.

Диета, направленная на снижение уровня холестерина, хотя и требует изменения в содержании жиров, может быть достаточно питательной, вкусной и разнообразной. Обращают на себя внимание следующие модификации рациона:

1. Рекомендованные продукты содержат мало жиров и/или богаты клетчаткой: фрукты, овощи, нежирное молоко, макароны, вермишель, рис, злаковые, рыба, курица без кожи, постная говядина.
2. Продукты, которые можно потреблять в умеренном количестве, содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров.
3. Продукты, которые следует избегать, содержат в своем составе большое количество насыщенных жиров и/или холестерина: сливки, сгущенное молоко, жирные сорта сыра, кефира, гусь, утка, жирные сорта мяса, сосиски, салями, креветки, кальмары, сливочное масло, майонез, жареный на сливочном масле картофель, мороженое, бисквиты, печенье, пирожные, шоколад, какао.

Некоторые советы относительно того, что и как часто можно есть:

- мясо - не чаще 3 раз в неделю;
- нежирные сорта сыра, мясной и рыбный паштет -1 раз в неделю;
- домашние торты, печенье, пирожные, приготовленные с использованием маргарина или растительного масла и яичных белков, - не чаще 2 раз в месяц;
- сушеная (чипсы) или жареная картошка, приготовленная на растительном масле, - 1 раз в неделю.

Имеются данные о том, что потребление омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морской рыбе, снижает концентрацию триглицеридов и ЛПОНП, подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови.

Кроме того, регулярный прием небольших доз алкоголя способствует снижению уровня общего холестерина за счет повышения уровня холестерина ЛПВП.

По мнению экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину, ориентиром в диагностике и оценке эффективности вмешательств, преследующих цель воздействия на липиды у больных ИБС, является содержание холестерина ЛПНП. Целевой его уровень не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). В случае достижения целевого уровня больные в течение всей жизни должны придерживаться указанной диеты. Если при контрольном исследовании целевой уровень не достигнут и уровень холестерина ЛПНП превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), обсуждаются показания к началу лекарственной гиполипидемической терапии.

Если после коррекции диеты у мужчин при высоком риске или наличии ИБС холестерин остается выше 5 ммоль/л, требуется медикаментозное лечение. У молодых женщин отношение к лечению гиперлипидемии должно быть мягче, даже при наличии ИБС. Женщина в 30-39 лет способна к рождению детей, но не известно, как современные гиполипидемические препараты, прежде всего статины или фибраты, скажутся на последующих поколениях. Поэтому, если женщина может иметь детей, то назначать медикаментозную гиполипидемическую терапию ей в большинстве случаев не следует. Рекомендуется максимально ограничиться диетой. Лекарства назначают только в случае очень высокой гетеро- и гомозиготной семейной гиперлипидемии. Чем старше женщина, тем чаще ситуации, когда атерогенную дислипидемию надо лечить. Женщинам старше 40-50 лет при высоком суммарном риске ИБС необходимо гиполипидемическое лечение. Лечение начинается с диетотерапии, при неэффективности которой решается вопрос о медикаментозной терапии. Не надо бояться начинать медикаментозное лечение с малых доз гиполипидемических препаратов, так как они в расчете на единицу дозы дают наибольший эффект.

Следующий вопрос - о целесообразности диетического и медикаментозного лечения пожилых людей. В Лос-Анджелесе проведено большое профилактическое исследование пожилых людей старше 65 лет, которые живут в «инвалидных домах». Они соблюдали гиполипидемическую диету в течение 8 лет. У пациентов контрольной группы на диету никак не влияли. При помощи диеты холестерин снижался на 10-17 %. Это сказалось на продолжительности жизни и на частоте острых эпизодов сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Их было на 30% меньше в группе, в которой корригировали диету.

Следующий важный вопрос - есть ли смысл пожилым людям назначать гиполипидемические препараты, особенно такие активно действующие, как ингибиторы синтеза холестерина - статины, для снижения риска новых эпизодов и смерти от ИБС? В Скандинавское исследование было включено 4444 больных ИБС с повышенным уровнем холестерина. Это было абсолютно достоверное плацебоконтролируемое исследование. После завершения программы (в среднем - 5,4 года) провели ретроспективный анализ заболеваемости и смертности пациентов старше 65 лет, их было 1015 человек. Уровень холестерина и холестерина ЛПНП снизился на 37-39%, холестерин ЛПВП повысился на 8-9%, триглицериды снизились на 17-18% у молодых пациентов и старше 65 лет, т.е. одинаково у пожилых и у молодых. Смерть от инфаркта миокарда, внезапная смерть у пациентов старше 65 лет оказалось на 34% меньше летальности в группе, где пациенты получали плацебо. Общая смертность также на 34 % была ниже в группе пожилых пациентов, получавших симвастатин. Следовательно, возможна реальная помощь пожилым пациентам с гипер- и дислипидемией.

Единой классификации препаратов, снижающих уровень липидов, в настоящее время не существует. В основе клинической классификации лежит разделение лекарств на две группы в зависимости от того, действуют ли они на липопротеины, богатые триглицеридами, или на липопротеины, богатые холестерином:

- препараты с преобладающим влиянием на общий холестерин плазмы и холестерина ЛПНП (ингибиторы синтеза холестерина, секвестранты желчных кислот, пробукол);
- препараты с преоладающим влиянием на уровень плазменных триглицеридов и ЛПОНП (фибраты, никотиновая кислота).

Другой вариант деления лекарств основан на механизме их действия:

- средства, стимулирующие удаление холестерина ЛПНП, действующие через рецепторные механизмы (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, секвестранты желчных кислот);
- средства, уменьшающие скорость образования холестерина ЛПНП, ограничивая синтез их предшественников - ЛПОНП (никотиновая кислота);
- средства, ускоряющие удаление (клиренс) ЛПОНП (фибраты);
- средства, стимулирующие клиренс холестерина ЛПНП по нерецепторному пути (энтеросорбенты).

Для коррекции атерогенных дислипидемий в настоящее время применяются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот (смолы), производные фиброевой кислоты (фибраты), никотиновая кислота, пробукол, гепарины, эссенциальные фосфолипиды, препараты (пищевые добавки) на основе рыбьего жира, чеснока. Первые четыре группы препаратов являются классическими липиднормализующими средствами, разработанными для этой цели (за исключением никотиновой кислоты). Эти препараты могут называться не только гиполипидемическими, но и антиатеросклеротическими благодаря тому, что при длительном приеме доказано их свойство тормозить прогрессирование атеросклероза и даже вызывать частичное обратное развитие атеросклеротических бляшек. Остальные средства являются либо пищевыми добавками (эйконол, максенпа, алисат), либо лекарствами других классов, но дающих в т.ч. и липидкорригирующий эффект.

К группе статинов относятся ловастатин (мевакор, медостатин), симвастатин (зокор), правастатин (правакол, липостат), флувастатин (лескол). Препараты блокируют превращение ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту.

Показания к применению:

1. первичная гиперхолестеринемия, когда диета и немедикаментозные мероприятия неэффективны;
2. комбинированная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия при преобладании гиперхолестеринемии;
3. при ИБС для:
1. снижения общей смертности;
2. уменьшения риска коронарной смерти и риска нефатального инфаркта миокарда;
3. уменьшение риска необходимости операций по реваскуляризации миокарда;
4. замедление прогрессирования коронарного атеросклероза.

Все статины назначают обычно однократно в вечернее время, что обусловлено более интенсивным синтезом холестерина в ночное время. При необходимости дозу препаратов повышают постепенно (с интервалом в месяц). Максимальные дозы разделяют на два приема (утром и вечером).

Противопоказания - гиперчувствительность к любому компоненту препарата, заболевания печени в активной форме или персистирующее повышение аминотрансфераз, трансаминаз, беременность и период лактации. Побочные действия - повышение активности трансаминаз, миалгия, миопатия, повышение активности КФК, реже - диспептические проявления, зуд, кожная сыпь, анемия, рвота и др.

К секвестрантам желчным кислот относятся анионообменные смолы - холестирамин (квестран, кванталан) и колестипол (колестид), которые являются синтетическими нерастворимыми полимерами, замещающими в просвете кишечника ион хлора в своей структуре на анион желчной кислоты. К этой же группе может быть отнесен близкий по механизму действия препарат растительного происхождения - гуарем. Секвестранты препятствуют реабсорбции желчных кислот, что в конечном счете ведет к возрастанию количества рецепторов ЛПНП, повышенному удалению холестерина ЛПНП из плазмы и снижению концентрации холестерина ЛПНП в крови. Применяются у лиц с повышенным уровнем холестерина, не сопровождающимся увеличением содержания триглицеридов. Основное показание - легкая гиперхолестеринемия в сочетании с сахарным диабетом и ожирением. Побочные эффекты - диспептические проявления.

К фибратам относятся клофибрат (атромид, мисклерон, регадрин), гемфиброзил (гевилон, лопид), безафибрат (безапил), фенофибрат (липантил), ципрофибрат (липанор). Снижают уровень триглицерилов и повышают содержание холестерина ЛПВП. Фибраты активируют липопротеинлиполиз - катаболизм триглицеридов в составе липопротеинов, снижая синтез основного ингибитора липопротеинлипазы - апо СIII, усиливают окисление и снижают активность синтеза жирных кислот, сдвигают профиль субфракционного спектра ЛПНП в сторону менее плотных и более крупных части с высоким сродством к рецепторам (менее атерогенных), повышают уровень в крови частиц ЛПВП, а также входящих в их состав липидных (ХС) и апопротеиновых компонентов, снижают не только количество холестерина и триглицеридов, входящих в состав ЛПНП и ЛПОНП, но и их основного белка апо В. В настоящее время такое разнообразие действия фибратов связывают в основном с их способностью потенцировать рецепторы, активируемые пероксисомальным пролифератором, которые являются рецепторами клеточных ядер и регулируют транскрипцию многих генов синтеза белков, играющих важную роль в атерогенезе. Особые надежды в снижении риска ИБС у больных диабетом посредством лечения дислипопротеинемий уделено микронизированному фенофибрату. Выбор препарата обоснован преимуществами его новой микронизированной формы, обеспечивающей максимальную эффективность при сниженной дозе и приеме однократно в день. Гиполипидемическое (снижение уровня триглицеридов и холестерина) действие микронизированного фенофибрата обычно сочетается с повышением сниженного холестерина ЛПВП, т.е. профиль его действия оптимален для коррекции гиперлипидемии при метаболическом синдроме. Множественность антиатерогенных нелипидных эффектов микронизированного фенофибрата связывают с его высокой способностью повышать активность рецепторов, активируемых пероксисомальным пролифератором, т.е. действовать на уровне транскрипции генов при синтезе ряда белков. Особо следует отметить описанную в ряде работ способность микронизированного фенофибрата повышать уровень в плазме крови апо AI и апо АII (на 5-23%), снижать уровень апо В на 6-30%, апо(а) - на 7-23%. Фенофибрат благоприятно влияет на уровень в плазме и таких являющихся независимыми факторами риска ИБС компонентов метаболического синдрома, как фибриноген (на 7-23%) и мочевая кислота.

Показание - повышенный уровень триглицеридов, особенно в сочетании со снижением уровня холестерина ЛПВП, что соответствует гиперлипопротеинемии IIа, IIb, III, IV и V типа. Противопоказания: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, почек и беременность. Побочные эффекты:симптомы раздражения ЖКТ, миопатия, лейкопения.

Никотиновая кислота является витамином группы В. С целью уменьшения ее побочных эффектов разработана пролонгированная лекарственная форма - эндурацин. Никотиновая кислота ингибирует липопротеинлипазы жировых депо, ингибирует продукцию холестерина ЛПОНП в печени, снижает скорость разрушения холестерина ЛПВП. Она единственная способна снижать содержание апо(а).

Показания к применению: умеренная гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина ЛПВП или их сочетание. Противопоказания: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, активное заболевание печени, подагра, гиперурикемия, сахарный диабет, бронхиальная астма, индивидуальная непереносимость препарата. Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, кожные проявления, метаболические изменения.

Пробукол (липомал, лорелко, фенбутол) обладает выраженными антоксидантными свойствами, эффективно ингибирует окисление и модификацию ЛПНП. У больных с семейной гиперхолестеринемией препарат вызывает не только снижение уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП, но и выраженную регрессию ксантом кожи и сухожилий. Основное показание пробукола - гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Противопоказания: гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина ЛПВП, желудочковые аритмии, удлинение интервала QTна ЭКГ.

Эйконол - препарат, полученный из жирной морской рыбы, содержит в большом количестве полиненасыщенные омега-3-жирные кислоты. Образует эфиры с холестерином, препятствуя его проникновению в интиму артерий, активирует метаболизм холестерина в печени и его выделение с желчью. Противопоказания: аллергия на компоненты препарата, обострение хронического холецистита и панкреатита.

Однако в ряде наблюдений монотерапия не дает эффекта даже в максимальной дозе. В этих случаях приходится прибегать к назначению 2 или 3 препаратов. Возможны следующие комбинации препаратов в зависимости от клинической ситуации. Так, при выраженной гиперхолестеринемии в сочетании с выраженной гипертриглицеридемией целесообразна комбинация статинов и фибратов. При выраженной гиперхолестеринемии с пониженным уровнем холестерина ЛПВП сочетают статины с никотиновой кислотой. Значительная гипертриглицеридемия в сочетании с низким содержанием холестерина ЛПВП требует комбинации фибрата с никотиновой кислотой. Не корригируемая комбинацией статина и фибрата выраженная гиперхолестеринемия в сочетании с гипертриглицеридемией и низким уровнем холестерина ЛПВП требует добавления к лечению никотиновой кислоты. При выраженной изолированной гиперхолестеринемии, когда статином либо секвестрантом в максимальной дозе не удается нормализовать уровень общего холестерина, необходимо начать комбинированную терапию статином и секвестрантом, или статином и никотиновой кислотой, или секвестрантом и никотиновой кислотой. При выраженной изолированной гипертриглицеридемии, когда монотерапия либо фибратом, либо препаратом рыбьего жира не позволяет добиться нормализации уровня триглицеридов, необходимо к первому препарату добавить никотиновую кислоту.

К радикальным методам лечения нарушений липидного обмена прибегают при неэффективности диеты и лекарственной терапии. К ним относятся экстракорпоральное удаление липопротеинов и хирургические методы лечения. Экстракорпоральное удаление липидов возможно с помощью плазмафереза, каскадной плазмофильтрации, ЛПНП-афереза. Хирургические приемы предусматривают частичное илеошунтирование, портакавальное шунтирование и трансплантацию печени.

КАРДИОЛОГИЯ