Досуг сз – сайт развлечений!
Поиск по сайту:
   Реклама    Контакты
Голосования
Оцените наш Мед Портал
Отличные новости!
Неплохой, много нужного!
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился
Статистика
Review / on alexa.com

Отморожения


Под воздействием низких температур при длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре возможно местное охлаждение — отморожение и общее охлаждение — замерзание.
Помимо климатических факторов, неправильно подобранной одежде и обуви, отморожениям способствуют заболевания сосудов, курение и употребление алкоголя.

Отморожение - это местное поражение холодом кожи и глубжележащих тканей. Некроз тканей обусловлен не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, а в реактивном периоде — парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани и облитерация сосудов.

Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений.

Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение.
В течении отморожений различают два периода: доре-активный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период, или период гипотермии, продолжается от нескольких часов до суток—до начала согревания и восстановления кровообращения.

Реактивный период начинается с момента согревания пораженного органа и восстановления кровообращения. Различают ранний и поздний реактивные периоды. Ранний реактивный период продолжается 12 ч от начала отогревания, характеризуется нарушением микроциркуляции, изменениями в стенке сосуда, гиперкоагуляцией и образованием тромба. Поздний реактивный период наступает вслед за ранним и характеризуется развитием некротических изменений и инфекционных осложнений. Для него характерны интоксикация, анемия, гипопротеинемия.

По глубине поражения различают 4 степени отморожения: I и II степени — поверхностные отморожения, III и IV — глубокие.

При отморожении I степени имеет место расстройство кровообращения без некротических изменений тканей. Полное выздоровление наступает к 5—7-му дню.

Отморожение II степени характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростковый слой не поврежден. Разрушенные элементы кожи спустя 1—2 нед восстанавливаются.
При III степени отморожения некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке. Регенерация кожи невозможна, после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта.
При IV степени некрозу подвергается не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей и суставов. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа, чаще всего дистальных отделов конечностей (стоп и кистей).

При обследовании больного необходимо выяснение жалоб, анамнеза заболевания. Важно выяснить условия, при которых произошло отморожение (температура воздуха, влажность, ветер, длительность пребывания пострадавшего на холоде, объем и характер оказания первой помощи).
Чрезвычайно важно установить наличие факторов, снижающих как общую сопротивляемость организма воздействию холода (истощение, переутомление, кровопоте-ря, шок, авитаминозы, алкогольное опьянение), так и местную устойчивость тканей (облитерирующие заболевания ^сосудов, нарушения иннервации, трофические расстройства в тканях, ранее перенесенные отморожения).

В дореактивный период больные вначале отмечают появление парестезии в области охлажденной части тела, а затем присоединяется чувство онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность ее снижена или утрачена полностью. Определить степень отморожения в этот период нельзя, можно лишь предположить при отсутствии чувствительности тяжелую степень отморожения.

При согревании конечности по мере восстановления кровообращения наступает реактивный период. В области отморожения появляются покалывание, жжение, зуд и боли (при глубоких отморожениях боли не усиливаются), конечности теплеют. При осмотре кожа становится красной, а при глубоких отморожениях — цианотичной с мраморным оттенком или с выраженной гиперемией. По мере согревания появляется отек тканей, который более выражен при глубоком отморожении.

Установить распространенность и степень отморожения можно лишь при развитии всех признаков, т. е. через несколько дней.
При отморожении I степени жалобы больных сводятся к появлению болей, иногда жгучих и нестерпимых в период отогревания. Бледность кожи по мере отогревания сменяется гиперемией, кожа теплая на ощупь, отек тканей незначительный, ограничен зоной поражения и не нарастает. Все виды чувствительности и движений в суставах кистей и стоп сохранены.
При отморожении II степени больные жалуются на зуд кожи, жжение, напряженность тканей, которые держатся несколько дней. Характерным признаком является образование пузырей, которые чаще появляются в первые сутки, иногда на 2-й день и редко на 3—5-й день. Пузыри наполнены прозрачным содержимым, при вскрытии их определяется розовая или красная поверхность сосочково-го слоя кожи, иногда покрытая фибрином. Прикосновение к обнаженному слою дна пузыря вызывает болевую реакцию. Отек кожи выходит за зону поражения.
При отморожении III степени боли более значительные и продолжительные, в анамнезе имеется длительное воздействие низких температур. В реактивном периоде кожа багрово-синюшного цвета, холодная на ощупь. Пузыри образуются редко, наполнены геморрагическим содержимым. В первые же сутки и даже часы развивается выраженный отек, выходящий за границы поражения кожи. Все виды чувствительности утрачены. При удалении пузырей обнажается их дно сине-багрового цвета, нечувствительное к уколам и раздражающему действию марлевого шарика, смоченного спиртом. В последующем развивается сухой или влажный некроз кожи, после отторжения его появляется грануляционная ткань.
Отморожение IV степени в первые часы и дни мало отличается от отморожения III степени. Пораженный участок кожи бледный или синюшной окраски. Все виды чувствительности утрачены, конечность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы, они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым темного цвета. Быстро развивается отек конечности—спустя 1—2 или несколько часов после согревания ее. Отек занимает площадь значительно большую, чем зона некроза: так, при отморожении пальцев он распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы — на всю голень или предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена. В первые дни всегда трудно по внешнему виду отличить поражение III и IV степени. Спустя неделю спадает отек и образуется демаркационная линия — отграничение некротизированных тканей от здоровых.
В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10° С при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы — «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего, спустя несколько дней, возникают ноющие боли в ногах, жжение, чувство одеревенения.

При осмотре стопы бледные, отечные, холодные на ощупь. Отмечается утрата всех видов чувствительности. Затем появляются пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированно-го сосочкового слоя кожи. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис.

Первая помощь.
Согревание пораженной части тела является основным элементом лечения и способствует восстановлению кровотока. Пострадавшего следует быстро доставить в помещение. Так как наиболее часто отморожению подвергаются нижние или верхние конечности, их помещают в ножную или ручную ванну с температурой воды 19—20° С и в течение 20—30 мин повышают ее до 39—40° С при одновременном массаже конечностей, который осторожно проводят руками от периферии к центру. Через 30—40 мин согревания и массажа кожа становится теплой и розовой. Конечность извлекают из ванны, просушивают, кожу обрабатывают 40% спиртом и накладывают асептическую повязку, утепляют толстым слоем серой ваты, который фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питье (чай, кофе), спазмолитики (2 таблетки но-шпа).
Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие септического воспаления.

В тех случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение пораженной области. На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх их — только слой ваты, который фирксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5—6 ч, при активном согревании— 40—60 мин.
Пораженную конечность можно поместить в подмышечную область, на живот, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь.
Во всех случаях оказания первой помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счет согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств.
Своевременно и правильно проведенное оказание помощи в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.

Лечение.
В первую очередь предусматривают восстановление нарушенного кровообращения, терапию местных поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют консервативные и оперативные методы лечения.
Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Применение инфузионно-трансфузионных сред различно в зависимости от периода поражения.
В дореактивный период (период гипотермии), когда имеются стойкий спазм сосудов, повышение вязкости крови и агрегации форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: реополиглюки-на, реоглюмана (10% раствор декстрана и 5% раствор маннита на 0,9% растворе хлорида натрия); спазмолитические средства: 2% раствор папаверина — 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты. р-р актовегина или солкосерила в/в капелно 400 мг. в 200 мл 5% глюкозы. Для профилактики тромбоза вводят гепарин в дозе 20 000—30 000 ЕД. Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде — первые 12 ч после отогревания конечности.

При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред включают кровезаменители дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан), Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина его вводят подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч.

В позднем реактивном периоде в связи с развитием некрозов, интоксикацией, присоединением инфекционных осложнений применяются дезинтоксикационные препараты, компоненты крови, иммунологические препараты, препараты для парентерального питания. В качестве антибактериальных средств применяют антибиотики, бактериофаги, химические антисептики.
Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собственными тканями. Применяют н екр о томи ю—рассечение некротизированных тканей в сроки до 3 сут; некрэктомию — раннюю (в 1-е сутки) при гангрене и угрозе сепсиса и отсроченную, спустя 15—30 дней после травмы; ампутацию конечности — удаление пораженного сегмента проксимальнее демаркационной линии; восстановительные и реконструктивные операции— пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функции культи, восстановление косметических дефектов.

Местное лечение отморожений

При отморожениях II - III степени лечение в основном консервативное, заключается в смене повязок с антисептиками, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей при небольших ее размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания. При больших ранах прибегают к пересадке кожи.

При отморожениях IV степени консервативное лечение является этапом подготовки к хирургическому лечению.