Досуг сз – сайт развлечений!
Поиск по сайту:
   Реклама    Контакты
Голосования
Оцените наш Мед Портал
Отличные новости!
Неплохой, много нужного!
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился
Статистика
Review / on alexa.com

Пиелонефрит


МКБ-10 • N10 Острый тубуло-интерстициальный нефрит • N11 Хронический тубуло-интерстициальный нефрит.

Самым частым из неспецифических воспалительных заболева ний мочеполовых органов, составляющих около 2/3 всех урологи­ческих заболеваний, является острый и хронический пиелонефрит.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Под пиелонефритомпонимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки.В конечной стадии он распространяется на кро­веносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит пред ставляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает второе — третье место почастоте после заболеваний органов дыхания. Он является причиной госпитализации 4–5% всех детей, лечен ных в стационаре.Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается у 3–5% беременных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый пиелонефрит (10%случаев). Среди взрослого населения он встречается у 100 человек на 100000 населения, у детей у 480–560.

Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим проста­титом, стриктурой мочеиспускательного канала, различными ано малиями развития почек и мочевых путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого возраста связано с наличием аденомы предстательной железы, затрудняющей отток как из мо­чевого пузыря, так и из почек.

Почему возникает пиелонефрит. Несмотря на то что пиелонефрит является ин фекционным заболеванием, специфического возбудителя не су ществует. В качестве причины могут выступать как микробы, по стоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана также этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.

Стафилококк чаще выделяется из мочи больных, недавно пе ренесших различные гнойно-воспалительные заболевания (пана риций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечная палочка чаще обнаруживается в моче больных пиело нефритом, возникшем после переохлаждения или желудочно-ки шечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойная па лочка обнаруживаются в моче больных пиелонефритом, которым ранее неоднократно производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).

Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная те рапия, повышенный титр антибактериальных антител, изменения рН мочи) могут превращаться в Ь-формы и протопласты за счет потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не растут на обыч ных питательных средах, более устойчивы к внешним воздействи ям. Однако при возникновении благоприятных для них условий вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вы зывая рецидив заболевания (пиелонефрита). Пиелонефрит, вы званный протопластными формами микроорганизмов, хуже подда ется лечению, что часто способстует переходу острого пиелонеф рита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различных инструмен тальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пие лография и др.).

Инфекция проникает в почку тремя путями:

1) гематогенным;

2) восходящим или уриногенным путем;

3) вос ходящим по стенке мочевых путей.

Основным следует считать ге матогенный путь. Было принято считать, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например, из кишечни ка. В настоящее время клиническими наблюдениями и экспери ментальными исследованиями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит вы ведение инфекции из почки, но не проникновение микроорганиз мов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем по ступают снова в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме, т. е. создаются условия для развития пиелонефрита.

Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пнев мония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых ор ганах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульво-вагинит).

В интактных почках после введения в ток крови эксперимен тального животного (кролик) кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не возникает. Кроме бактериемии, для этого необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройство крово- и лимфообращения в ней. Исклю­чение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков: они способны вызвать острый гемато генный пиелонефрит в здоровых почках.

Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактерие мии здоровые почки могут выделять бактерии с мочой (физио­логическая бактериурия). Современными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не про­пускают.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клу бочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нару шением проницаемости вплоть до полного его разрушения и про никают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые двое суток заболева ния пиелонфритом может быть его единственным симптомом.

В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильт­ратов в межуточной ткани. Начиная с этого момента в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется и большое число лейкоцитов. Данная лейкоцитурия обусловлена де генеративными и деструктивными изменениями стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев (в мочу). Признаки острого воспаления при благоприятном течении ост рого пиелонефрита к 7 — 10-му дню заболевания начинают стихать. Инфекции в клубочках, как правило, нет. На смену лейкоцитар ной инфильтрации межуточной ткани почки постепенно приходит пролиферация клеточных элементов: появляются лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, фибробласты. К концу третьей недели обнаруживают разрастание соединительной ткани типа гра нуляционной с преобладанием молодых форм соединительноткан ных элементов и капилляров как в коре, так и мозговом веществе почки. К окончанию шестой недели на месте воспаления форми руется рубец (грануляционная ткань становится бедной клеточ ными элементами, сосудами, уплотняется, сокращается). У детей существует тесная связь между наличием пиелонеф рита и пороками развития клубочков и канальцев. Врожденная незрелость нефронов (энзимопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для развития ин фекции.

К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к раз витию пиелонефрита у детей, относят нарушение уродинамики мочевыводящих путей. У детей обструктивный пиелонефрит наб людается в 92%. Он сопровождается повышением внутрилоханочного давления, благодаря чему создаются условия для резорбции инфицированной мочи форникальным аппаратом с проникновени ем микроорганизмов в кровоток или лимфатическую систему с блокадой ее и конечным поражением интерстиция.

Восходящий, или уриногенный, путь инфицирова ния почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возмо жен лишь при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. По следний занимает у детей до 80% среди других возможных при чин восходящего пути развития пиелонефрита (удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, уролитиаз и др.). Чаще этот путь отме чается при проникновении инфекции из лоханки в паренхиму поч ки (пиелоинтерстициальный рефлюкс). 8 моменты возникнове ния повышенного давления в лоханке почки возбудители заболе вания путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса попадают в общий круг кровообращения, возвращаясь обратно в почку с током крови. Таким образом, и в этом случае поражение почки происходит по существу гематогенным путем, и дальней ший механизм развития воспалительного процесса в почке ана логичен описанному выше. Кроме того, инфекция из лоханки мо жет проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим каналь цам (тубулярный рефлюкс). Существенное значение в уриногенном пути инфицирования принадлежит феномену бактериальной адгезии — способности некоторых микроорганизмов прочно фик сироваться на эпителии мочевых путей.

Между мочевым пузырем и паренхимой почки существует ин тимная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, ко торая в области ворот почки переходит непосредственно в ее межуточную ткань. Считают, что по этой субэпителиальной ткани инфекция может восходящим по стенке мочевых пу тей способом распространяться из нижних отделов мочевых пу тей в интерстициальную ткань почки. Вместе с тем в ответ на внед рение инфекции в субэпителиальную ткань мочеточника возни кает воспалительная инфильтрация его стенки, которая нарушает сократительную функцию мочеточника. В этих условиях становит ся возможным также проникновение инфекции в почку из моче вого пузыря по просвету мочеточника путем рефлюкса.

Итак, основными путями проникновения бактериальной флоры в почку является гематогенный и уриногенный (восходящий). При уриногенном пути микроорганизмы также попадают в общий кровоток, возвращаясь в почку. Пути инфицирования самой почки следующие: 1) приносящая артериола — клубочек — выносящая артериола — перитубулярные капилляры — повреждение капилляр ной стенки с проникновением возбудителей в интерстициальную ткань — повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханоч ной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса — повтор ное инфицирование интерстициальной ткани; 2) приносящая ар териола — клубочек — повреждение базальной мембраны клубоч ка — просвет канальца (бактериурия) — интерстициальная ткань; 3) клубочек — базальная мембрана клубочка — каналец — собира тельная трубочка — лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лоханочно-почечных рефлюксов — интерстициальная ткань.

Таким образом, для возникновения пиелонефрита недостаточ но лишь проникновения микроорганизмов в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, которые можно разде лить на общие и местные.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов важнейшим является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных с затяжным вяло текущим воспали тельным процессом любой локализации. Дефектность иммунологи ческой реактивности способствует возникновению рецидивов пие лонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабови рулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к возникновению пиелонефрита, который у больных с этим заболеванием наблюдается в 4–5 раз чаще, при чем течение пиелонефрита нередко осложняется некрозом почеч ных сосочков (некротическим папиллитом). Это связано со сни жением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением крово снабжения сосочков у больных сахарным диабетом. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.

Из местных факторов, предрасполагающих к возникно вению пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения урогемодинамики и лимфооттока. Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых пу тей, их травма, камни почек и мочеточника, аденома предстатель ной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7 — –10 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалия ми, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение поч ки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов мо чевых путей может наблюдаться при осложненной беременности, при гинекологических заболеваниях, после операций на гени талиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавле-ния мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом либо развившимся ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонда).

При всяком нарушении оттока мочи повышается гидростати ческое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом ап парате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследст вие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройст ву крово- и лимфообращения в почке.

В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышается внутрипочечное давление, нарушается трофи ка тканей. Это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Особое место среди местных предрасполагающих факторов принадлежит пузырно-мочеточниковому рефлюксу, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фи моз), у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим вос палительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструмен тальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с су­ществованием «госпитальной» инфекции, которая проявляет вы сокую устойчивость к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая кате теризация мочевого пузыря, которая может осложниться его ин­фицированием с развитием уретрита, простатита, а затем и пиело нефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 2–3 сут и более обычно приводит к бактериурии.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Диагностика заболеваний органов мочевыделительной системы

Основные симптомы и синдромы болезней почек и мочевых путей

Уретрит Цистит Пиелонефрит

Гломерулонефрит Гидронефроз Мочекаменная болезнь

Аномалии почек (кисты) Онкоурология

Недержание мочи у женщин

Гемодиализ и другие внепочечные методы очищения крови