Рубрики

Облако тэгов

«свиной грипп», ВИЧ-инфекция, ОРВИ, Т-лимфоциты, антибиотики, бактерия, белки, болезнь, вакцина, вирус, вирус герпеса, вирусы, гены, гепатит, грипп, диабет, диагноз, диагностика, диета, дисбактериоз, заболевание, заболевания, иммунитет, иммунная система, иммунодефицит, ишемическая болезнь сердца, клетка, лечение, медицинские стандарты, методы лечения, микрофлора, ожирение, организм, пациент, препарат, симптомы, ученые, холестерин, эпидемия

Показать все теги

Голосования

Статистика

Постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром
МКБ-10: K91.5


Общая информация
Постхолецистэктомический синдром объединяет комплекс нарушений различных функций билиарной системы, возникающий у больных после холецистэктомии.
Понятие «постхолецистэктомический синдром» ранее включало как органические патологические состояния, связанные с выполненным оперативным вмешательством (резидуальные камни в желчных путях, длинная культя пузырного протока, стеноз терминального отдела холедоха или фатерова соска, ятрогенные повреждения протоков, рубцовые стриктуры, свищи желчевыводящих путей), так и функциональные нарушения, развивающиеся в связи с выпадением функции желчного пузыря. Диагнозы органических нарушений кодируются собственными шифрами. В настоящее время термин «постхолецистэктомический синдром» применяется исключительно по отношению к патологическому синдрому, развившемуся вследствие отсутствия желчного пузыря, и отражает функциональные расстройства, а не органические процессы.
Основное место в функциональных нарушениях, составляющих постхолецистэктомический синдром, занимает дисфункция сфинктера Одди – нарушение его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в ДПК.
Эпидемиологические исследования имеют разноречивые результаты: частота дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии составляет 1-14%.
Осложнение: хронический рецидивирующий панкреатит.
Патогенез
В зависимости от преимущественного нарушения оттока того или иного секрета и характера болевого синдрома выделяют билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. После холецистэктомии развивается хроническая дуоденальная непроходимость с гипертензией в просвете ДПК, дуоденогастральным, а затем и гастроэзофагеальным рефлюксами. При этом усугубляется нарушение поступления желчи и панкреатического секрета в ДПК. Разрешение дуоденальной гипертензии считают обязательным направлением лечения больных с дисфункцией сфинктера Одди. Эта гипертензия еще более усугубляется при микробной контаминации ДПК, которая также развивается после холецистэктомии.
В результате асинхронизма поступления химуса, желчи и панкреатического секрета в ДПК, а также вследствие ее микробной контаминации развивается вторичная панкреатическая недостаточность.

Клиническая картина
Оба типа дисфункции сфинктера Одди (билиарный и панкреатический) условно делят на три группы по клинической картине в соответствии с характером боли и объективными признаками, а также результатами инструментальных тестов.
Первый тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (определенный) – больные с типичной билиарной болью (по типу желчной колики), у которых расширен желчный проток (более 12 мм) или нарушен отток желчи – время выделения контраста при ЭРХПГ более 45 минут, а также имеет место отклонение показателей функциональных проб печени (более чем двукратное повышение активности ЩФ и/или аминотрансфераз при двух и более исследованиях).
Второй тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (предположительный) – типичные билиарные боли, а также 1 или 2 критерия первого типа.
Третий тип билиарной дисфункции сфинктера Одди (возможный) – только типичные билиарные боли без объективных критериев, подтверждающих соответствующие нарушения.
Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также разделяются на три типа.
Первый тип (определенный) – больные с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом и/или типичными панкреатическими болями (панкреатическими атаками) при повышении активности амилазы/липазы в 2 раза выше нормы и более, расширенным панкреатическим протоком (более 5 мм) и увеличением времени поступления секрета по панкреатическому протоку в ДПК более 10 минут.
Второй тип (предположительный) – больные имеют типичные панкреатические боли и 1 или 2 критерия первого типа.
Третий тип (возможный) – больные с панкреатическими болями, но без объективных признаков, характерных для первого типа (вирсунгодискинезия).
Пациенты с первым типом дисфункции сфинктера Одди имеют структурные нарушения самого сфинктера или фатерова соска (например, стенозирующий папиллит), больные со вторым и третьим типами – функциональные нарушения сфинктера Одди.
При билиарном типе болей обычно удается пропальпировать несколько увеличенную и слегка болезненную печень, при панкреатическом типе – определяется пальпаторная болезненность в проекции ПЖ.

Диагностика
Физикальные методы обследования:
• опрос;
• осмотр;
• пальпация органов брюшной полости.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи + билирубин + уробилин;
• общий билирубин крови и его фракции;
• АлАТ, АсАТ;
• ЩФ;
• ГГТП;
• сахар крови;
• амилаза крови и мочи;
• копрограмма.
При наличии показаний:
• микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования желчи;
• провокационные тесты Дебрея и Нарди;
• фекальная панкреатическая эластаза-1.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ печени (в т. ч. желчных протоков), ПЖ.
При наличии показаний:
• многофракционное дуоденальное зондирование;
• динамическое УЗИ до и после приема жирной пищи;
• ЭКГ;
• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости и грудной клетки;
• холеграфия;
• ЭРХПГ;
• эндоскопическая манометрия сфинктера Одди;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• МРТ и холангиопанкреатография.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• хирурга.

Лечение
Фармакотерапию назначает врач!
При наличии показаний:
• при желчной колике: миотропный спазмолитик (дюспаталин) в сочетании с анальгетиком (по мере необходимости);
• при панкреатических болях, развитии вторичной хологенной панкреатической недостаточности – минимикросферический двухоболочечный ферментный препарат (до двух недель, а затем по требованию);
• при развитии реактивного гепатита – гепатотропные препараты;
• при развитии хронического рецидивирующего панкреатита – (см. в «Болезни поджелудочной железы: хронический панкреатит» (К86.0, К86.1)
Другие методы лечения
• при наличии органической причины дисфункции сфинктера Одди (папиллостеноз и др.) – эндоскопическое лечение (папиллосфинктеротомия, баллонная дилятация сфинктера Одди, стентирование холедоха и/или вирсунгова протока).
• при выраженном гипертонусе сфинктера Одди, частых приступах билиарной боли и панкреатических атаках – инъекция ботулинического токсина (ботокс 100 мышиных единиц) в фатеров сосок.
• физиотерапевтическое лечение (при отсутствии признаков панкреатической атаки) – УВЧ, индуктотермия, СВЧ-терапия, электрофорез новокаина, магния сульфата, аппликации парафина и озокерита.
• иглорефлексотерапия.
Критерии эффективности лечения
Купирование клинических проявлений, урежение или исчезновение приступов боли, улучшение результатов лабораторных и инструментальных тестов.
Продолжительность лечения
Амбулаторно – 3-4 недели.

Профилактика
Для профилактики развития дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, формирования билиарного сладжа рекомендуется:
• ограничение (но не исключение) продуктов, богатых ХС и жирными кислотами;
• регулярный 4-6-кратный прием пищи;
• обогащение рациона пищевыми волокнами;
• медленное снижение исходно увеличенной массы тела;
• обеспечение ежедневного стула;
• при использовании низкокалорийных диет, голодании или при наложении билиодигестивных анастомозов целесообразен прием урсодезоксихолиевой кислоты 10 мг/кг в сутки 2-3 месяца.

Информация

Популярное

Полезные ссылки

Важно!

Информация, представленная на данном сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача!